“大爷，您上次测血压150/95mmHg，这次调整用药后降到135/85mmHg了，继续按这个剂量吃，记得少吃盐。”9月1日，在新邵县龙溪铺镇中心卫生院慢病门诊，医生彭伟正在为高血压患者读检查结果，并更新患者的“健康档案”。      

今年以来，新邵县聚焦高血压、糖尿病、冠心病等重点慢性病，以“预防为主、防治结合”为核心，构建“县-乡-村”三级联动的慢病一体化管理体系，将健康服务送到群众“家门口”，为县域居民健康筑起坚实屏障。         

三级网络打通服务“最后一公里”。 在县域层面，新邵县人民医院牵头成立“慢病管理中心”，成功入选“国家县域慢病管理中心建设项目”，组建“县医院专科医师+基层全科医师+公卫医师”的多学科团队，通过远程会诊、联合门诊、健康档案共享等方式，实现慢病筛查、干预、随访全流程管理，负责制定全县慢性病诊疗规范、开展业务培训，并对重症、疑难病例进行会诊指导。今年以来，县级专家团队累计下乡巡诊230余次，为乡镇卫生院解决诊疗难题180余个。乡镇层面，15个乡镇卫生院全部设立“慢性病专科门诊”，配备血糖分析仪、心电图机等基础设备，安排专兼职医生负责慢病患者建档、随访和用药指导。 村级层面，全县413个行政村（社区）卫生室实现“慢病服务全覆盖”，每个村卫生室至少有1名村医承担慢病随访任务，配备便携式健康监测设备，为行动不便的患者提供上门测血压、血糖、用药指导等服务。      

“一人一档”让服务更对“症”。新邵县全面推行慢病患者“一人一档”管理，依托“湖南省居民健康信息平台”，将患者的基本信息、诊疗记录、随访数据、检查报告等全部录入系统，实现“县-乡-村”数据互联互通。针对不同慢病患者的需求，新邵县还推出“个性化管理方案”：对血压、血糖控制稳定的患者，每3个月随访1次；对控制不佳或有并发症风险的患者，每月随访1次，并由县级专家制定“一人一策”的治疗方案；对独居、失能的老年患者，联合村（社区）网格员开展“健康帮扶”，定期协助购药、陪同就医。截至目前，全县共慢病患者建档67481人，建档率达96.69%。     

    从“治病”向“防病”延伸。该县将慢病防治知识宣传纳入“健康新邵”建设重点，通过县融媒体中心、乡镇集市宣传点、村（社区）宣传栏等渠道，普及“减油减盐、适量运动、戒烟限酒”等健康知识；每年利用“世界高血压日”“联合国糖尿病日”主题活动，开展免费测血压、血糖、健康咨询等服务。同时，在学校、企业、机关单位，新邵县推动“健康场所”建设，指导食堂推出“低盐低脂套餐”，设置健康步道、健身器材，定期组织健康体检；针对青少年，开展“健康生活方式进校园”活动，通过趣味课堂、手抄报比赛等形式，培养良好的饮食和运动习惯。“现在孩子知道少吃零食、多跑步，我们家长也跟着一起改习惯，全家都受益。”新邵县酿溪镇第三完全小学学生家长说。